INTRODUCCIÓN

Existen múltiples alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas causantes de Infertilidad, las cuales son susceptibles de recibir tratamiento quirúrgico, con la finalidad de devolver a la portadora de la misma la capacidad de la reproducción.      Las diferentes alteraciones  pueden ser estudiadas según el factor afectado.

1.- FACTOR CERVICAL:

ESTENOSIS U OBSTRUCCIÓN CERVICAL.

La estenosis u obstrucción del canal endocervical puede dividirse según su origen en congénita u adquirida, siendo esta ultima subdividida en secundaria a infección, traumatismo obstétrico (desgarros durante el parto eutócico o instrumental), cauterización, legrados, conización, radiaciones, cuerpos extraños, atrofias o tumoraciones.

TTO: Dilatación con Bujías de Hegar hasta la numero 10, y colocación de prótesis o Tubo de polietileno, Sonda de Foley pediátrica a nivel intrauterino que se exterioriza a través del canal endocervical, o el Tubo de Iribarne.

Algunos autores recomiendan el tratamiento asociado a la administración de estrógenos, siendo mas utilizados los Estrógenos Equinos Conjugados (Premarin^®) o Estriol (^®), con el fin de aumentar la secreción del moco cervical y la reepitelización.

INCOMPETENCIA ITSMICO- CERVICAL.

Es la incapacidad del cérvix para mantener el embarazo hasta el termino por un defecto estructural o funcional, se caracteriza por la expulsión repetida del producto de la concepción, que suele disminuir de edad gestacional en forma progresiva durante el 2do. Trimestre y principios del 3er trimestre, sin dolor, contracciones uterinas, acompañado generalmente de rotura o protrusión de las Membranas Ovulares en la vagina.

TTO: CERCLAJE, el cual debe ser realizado idealmente entre la semana 12 y 16 de la gestación, no antes de dicha edad ya que existe la posibilidad de mantener embarazos que espontáneamente finalizarían (la mayor parte de las perdidas durante el 1er. Trimestre son originadas por alteraciones cromosomícas no viables) y preferiblemente antes de las 16 semanas, ya que luego de esta edad se suele acompañar dicho procedimiento de mayor número de complicaciones, especialmente el desencadenar contracciones uterinas.    Existen varias técnicas, las mas utilizadas son:

Técnica de Shirodkar:

          Fue descrita por su autor en el año de 1955, en ella se ubica a la paciente en posición de litotomía y trendelemburg, se realiza una incisión transversal en el labio anterior del cuello uterino y se levanta la vejiga, luego se realiza otra incisión en el labio posterior.   Originalmente se describió la utilización de una cinta de fascia lata, actualmente se utiliza una sutura de Mersilene, la cual es pasada a nivel submucoso y se ata en la pared posterior, quedando la sutura por lo menos a 2 cms. del borde distal del cuello uterino.   Luego se realiza el cierre de las incisiones con sutura crómico 000.

Mc Donald:

           Descrita por su autor el en año de 1957, en ella se realiza, colocando a la paciente en posición similar a la técnica descrita anteriormente, una sutura alrededor del cuello uterino en forma de bolsa de tabaco o jareta, sin separar la vejiga, pasando los puntos a las 10,7,5 y 2 horario, procurando penetrar con la aguja en el estroma.

Shirodkar modificado 

           En cualquiera de las técnicas practicadas se recomienda el uso de Antiprostaglandínicos, administrados 6 hrs. previas  al procedimiento y hasta 48–72 hrs. de finalizado el mismo.  El retiro de la sutura se debería realizar luego que el embarazo alcance más de 38 semanas o se demuestre madurez fetal.

2.- FACTOR CORPORAL:

Las alteraciones del factor corporal pueden clasificarse en alteraciones congénitas y alteraciones adquiridas

MALFORMACIONES CONGÉNITAS.

          Clasificación de las anomalías müllerianas según la Sociedad Americana de Fertilidad (A.F.S.):

Las malformaciones Congénitas susceptibles de tratamiento quirúrgico con fines de obtener fertilidad son el útero bicorne, el útero septo y subsepto.

El diagnostico definitivo entre útero bicorne vs. útero septo o subsepto se debe establecer mediante la imagen de la cavidad uterina estudiada a través de la histeroscopia o la Histerosalpingografía, y la imagen del contorno externo mediante laparoscopia, siendo esta ultima la que aporta el diagnóstico definitivo, al evidenciar en el útero bicorne (aquel que presenta un cuello con dos hemi-úteros y cada uno de estos con una trompa) la presencia de una muesca o división a nivel del contorno externo del fondo uterino; a diferencia del útero septo o subsepto ( un cuello con una cavidad uterina dividida en forma completa o parcial por un tabique) que posee un contorno externo normal.   Sin embargo, la Histerosalpingografía puede sugerir el tipo de malformación mülleriana, se han propuesto dos posibilidades:

1)                            Método Estático: Se realiza la medición del ángulo formado entre los ejes de los 2 hemi-úteros, cuando este es menor de 90 grados es sugestivo de útero septo o subsepto, si el ángulo es mayor de 120 grados, es sugestivo de útero bicorne.

2)                            Método Dinámico: Durante la realización del estudio histerosalpingográfico se una toma placa en la situación basal del útero, y posteriormente se realiza la siguiente toma, luego de movilizar la cánula utilizada para instilar el medio de contraste hacia el interior de la pelvis.    Posteriormente se realiza la comparación de los ángulos entre los ejes de los 2 hemi-úteros, obtenidos en las dos placas, si existe modificación entre ellos, sugiere útero bicorne, si permanece inalterado, indicaría útero septo o subsepto.

TRATAMIENTO:

Según el tipo de alteración, se debe realizar una Metroplastia Abdominal o la resección del tabique uterino vía histeroscópica.

Metroplastias Abdominales:

TECNICA DE STRASSMAN:

Descrita en el año de 1907 por Strassman, en ella se realiza una laparotomía realizando una incisión transfúndica que llegue aproximadamente a 2 cms de cada cuerno, que se profundiza hasta alcanzar la cavidad uterina.   Se realiza luego una sutura en varias capas convirtiendo la incisión originalmente transversal a un sentido anteroposterior.    Esta indicado especialmente en el Utero bicorne.

TECNICA DE JONES Y JONES:

Descrita en el año de 1953, en ella se realiza una laparotomía practicando una incisión en cuña a nivel del fondo que transcurra   aproximadamente a 1 cm. de la inserción tubárica y que se extienda medialmente hacia el ápex del septo, profundizándose hasta la cavidad uterina.   Esta indicado especialmente en Útero Septo y subsepto.

TECNICA DE TOMPKINS:

Descrita en el año de 1907 por Tompkins, en ella se realiza una laparotomía practicando luego una incisión Sagital en los 2/3 anterior y posterior y el fondo uterino, separando en dos al septo.   Posteriormente se introduce una guía (sonda acanalada) a nivel del fondo a través de la incisión hacia el vértice del septo, y se resecan los dos hemiseptos.   El cierre se realiza en 2 planos, submucoso a puntos separados y seromuscular continuo con crómico 00, iniciando caudalmente en ambas caras anterior y posterior hasta alcanzar el fondo uterino.    Esta indicado en  Útero Septo         o Subsepto.

Metroplastia Histeroscópica:

Las técnicas histeroscópicas han reemplazado la cirugía abierta, ya que permiten una recuperación rápida, ausencia de cicatriz miometrial y adherencias pélvicas, una menor frecuencia de sinequias y de otras complicaciones, y mayor probabilidad de que el embarazo culmine en un parto normal.    Se encuentra indicada en los úteros septos y subseptos.   Puede realizarse o no con control laparoscópico.

El procedimiento se realiza en fase proliferativa precoz  lo cual permite una mejor evaluación de la cavidad uterina, además se indica profilaxis con antibioticoterapia de amplio espectro.   De forma opcional se puede realizar monitoreo ecográfico de la intervención vía transabdominal, con la finalidad de evita la perforación uterina, y algunos autores propusieron que dicho monitoreo podría realizarse también vía laparoscópica, lo cual aumenta los costos y complicaciones del procedimiento.

La intervención consiste en realizar la sección del tabique que divide la cavidad uterina, la misma se puede realizar con tijeras, resector (bisturí) o con láser, iniciando en la porción distal del septo, a media distancia entre la pared anterior y posterior del útero, y se continua hacia el fondo uterino hasta que se observan las fibras musculares y se obtienen una cavidad distendida uniformemente.    En el post-operatorio se indica tratamiento hormonal con estrógenos y progestágenos en un ciclo de 21 días para favorecer la restauración de la mucosa endometrial, especialmente si ha recibido tratamiento con análogos.   Se realiza una histeroscopia control después de que se presenta la primera menstruación para valorar la morfología de la cavidad y liberar las posibles sinequias laxas si estas se produjeron.

ALTERACIONES ADQUIRIDAS:

SINEQUIAS

Es la presencia de adherencias entre las paredes uterinas, de constitución fibromuscular, que ocupan parcial o totalmente la cavidad uterina.   Pueden originarse secundarias a infecciones, traumatismo por procedimientos quirúrgicos, tal como legrados, bx. endometriales, etc., e incluso secundarias a abortos espontáneos.

Se clasifican según su constitución en mucosas, musculares y fibrosas.

Su diagnostico puede realizarse mediante la Histerosalpingografía o a través de la visualización directa de la cavidad uterina mediante la Histeroscopia.

TRATAMIENTO:

Resección  mediante visión Histeroscópica directa, con la finalidad de lograr una arquitectura uterina normal.   

Las sinequias mucosas mínimas se logran liberar mediante el extremo biselado del histeroscopio diagnostico o con las tijeras del histeroscopio quirúrgico, siendo posible liberarlas de forma ambulatoria.    Las sinequias musculares y fibrosas deben ser liberadas en quirófano, con el uso de tijeras, resector o láser.

Posterior a la liberación se debe realizar:

-                             Prevención de adherencias, mediante la colocación de un Dispositivo Intrauterino (DIU) o de una sonda foley # 16.

-                             Garantizar el crecimiento endometrial, mediante la indicación de un ciclo artificial con dosis altas de estrógenos, siendo utilizado con mayor frecuencia estrógenos equinos conjugados (Premarin^®) a dosis igual o mayores de 2,5 mg/día por 21 días, asociándose progestágenos los últimos 10 días de dicho ciclo.

-                             Verificar la normalidad de la cavidad uterina, realizando una histeroscopia control en fase post-menstrual o una Histerosalpingografía, lo cual permite la lisis de pequeñas adherencias post-quirúrgicas.

Mantener Arquitectura uterina normal, prevención de readherencias, desarrollo endometrial, verificar normalidad post-qx.

MIOMAS:

Son tumoraciones benignas desarrolladas a partir de las fibras musculares lisas, que además contienen tejido conjuntivo.   Los miomas están implicados en esterilidad, la cual puede ser producida por obstrucción de la permeabilidad tubárica si se ubican cerca de la porción intersticial tubárica o a nivel cervical, por distorsión de la cavidad endometrial, alteración de la vascularización endometrial alterando la implantación, compresión endometrial contralateral produciéndole necrosis, aumentar la distancia a recorrer los espermatozoides, crearle a estos un ambiente hostil al producir sangrado por necrosis  o trauma.   Además pueden ser causa de aborto habitual.

Miomas: Resección vía abdominal

Miomas: Resección vía Histeroscopica.

Histeroscopia: Clasificacion de los miomas por Histeroscopia:

Clasificación de  Wamsteker-1990

Tipo 0   pediculado

Tipo I    <  50 %

Tipo II   > 50 %

Clasificación de  Labastida-1999

Tipo I   100% pediculado

Tipo II   mioma sesil

Tipo III  < 1/3 vol. Intramural

Tipo IV 50% vol. Intramural

Tipo V > 2/3 vol. intramural

Miomas y Pólipos

PRINCIPIOS DE MICROCIRUGIA

Incisión abdominal adecuada

Irrigación contínua con sol. Ringer

Instrumental de microcirugía

Hemostasia meticulosa

Cierre de los defectos peritoneales

Uso de suturas con agujas atraumáticas y calibres 6 -0 a 8-0

Uso de splints

Implantación:

Itsmica

Ampular

Anastomosis:

Intersticial

itsmica

Ampular

Salpingoneostomía:

Terminal

Media Ampular

Istmica

Fimbrioplástia:

Separación de la Fimbria, dilatación

Incisión de anillo peritoneal

Incisión de pared tubaria

bibliografía:

1)            

2)             

3)