En Construccion

INTRODUCCIÓN

          La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD), trastorno menstrual visto frecuentemente en la práctica diaria  ginecológica, también ha sido denominada “metritis crónica idiopática”, “endometritis fungosa”, “endometritis glandular hiperplásica”, “metritis hemorrágica”, “metropatía hemorrágica”, “metropatía ovarígena, “metrorragia funcional” o “enfermedad de Brencke Schröeder”, en honor a dicho ginecólogo que describió esta condición por primera vez en el año de 1915, cuando al realizar un estudio histológico de una paciente con esta alteración, llegó a la conclusión de que el trastorno hemorrágico, al cual dio el nombre de “metropatía hemorrágica”, depende de una persistencia anormal de folículos sin romper, con la consiguiente ausencia de cuerpos amarillos funcionales, y producción de hiperplasia del endometrio a consecuencia de una estimulación estrógena anormalmente intensa y prolongada.    Sin embargo, a pesar de que estos son los hallazgos mas frecuentes, existen otros casos  en los que hay un endometrio secretor u otro tipo de alteración.

DEFINICIÓN

            Se define como cualquier sangrado uterino anormal que no tiene causa orgánica genital ni extragenital demostrable (Dawood y col. 1992).   Se considera un diagnostico de exclusión luego de evaluar y descartar otras posibles causas y al asociarse a una alteración funcional no puede observarse antes de la menarquia, durante el embarazo ni después de la menopausia.

INCIDENCIA

            Se observa entre el 10 al 25 % de todas las mujeres en edad reproductiva, siendo mas frecuente en los extremos de ella, es decir en la pubertad y la etapa pre-menopausica, siendo mayor en la pubertad, con reportes de que un 52,35 % de las mujeres son menores de 18 años (Swaky y col -1990).

FISIOPATOLOGIA

En la gran mayoría de los casos esta alteración se asocia a ciclos anovulatorios, los cuales son mas frecuentes en la pubertad y el climaterio.   En ambos grupos se observa un mecanismo común que origina el sangrado uterino anormal, el cual es un estímulo estrogénico sostenido que produce un endometrio hiperplásico, que, al producirse un descenso relativo del nivel estrogénico (por no incrementarse los niveles de estrógeno de forma sostenida), se produce una descamación irregular del mismo y la  Hemorragia Uterina anormal.

La alteración fisiopatológica específica que origina la anovulación es diferente según el grupo etario implicado:

* En la Pubertad: Se produce por la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ya que en estas pacientes no se observa el pico de hormona Lúteo Estimulante (LH) a pesar de existir una disminución de la sensibilidad del gonadostato al E₂ sérico.

En este grupo etario ocurre la normal elevación de los niveles de hormona Folículo Estimulante  (FSH) que provoca a su vez una elevación del nivel de estradiol (E₂) sérico, pero probablemente secundario a un déficit en los mecanismos de retroalimentación positiva, hay una falta de ovulación, produciéndose un efecto estrogénico sin oposición en el endometrio haciéndolo proliferativo y en algunos casos hiperplásico.    Al no producirse la ovulación pero si haberse presentado una elevación de los niveles séricos de E₂, se produce por retroalimentación negativa una disminución de los niveles de FSH que da lugar a que los folículos sufran atresia originándose a fluctuaciones en los niveles séricos de estrógeno por lo que se interrumpe la proliferación endometrial y ello da lugar a episodios hemorrágicos.   También se ha encontrado en adolescentes niveles  de FSH mayores que los de LH, es decir un patrón hormonal anovulatorio, y en algunos casos hay una secreción exagerada de FSH en respuesta a unos niveles endógenos normales de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), que provoca una maduración folicular asincrónica.

* En el Climaterio: En este grupo etario se han observado alteraciones en el cuerpo lúteo, con una disminución de la secreción de Progesterona (P₄) y de la duración de la fase luteal.    Igualmente se a reportado la presencia de cuerpo lúteo persistente, y también insuficiente maduración folicular.   En cuanto a la anovulación, se produce por niveles elevados de FSH y menores de E₂ durante la fase folicular, sin alcanzar los niveles necesarios para provocar el pico de LH, y por ende, sin producirse la ovulación.

* En las pacientes no pertenecientes a los extremos de la vida reproductiva:   Puede originarse por anovulación o por alteraciones intrínsecas del endometrio.   La anovulación se observa en las pacientes con síndrome de ovario poliquístico (anovuladoras crónicas), el las cuales el trastorno hormonal se caracteriza por aumento en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia o amplitud de los pulsos de  GnRH, con supresión relativa de FSH por una desensibilización hipofisiaria parcial secundaria

Existe en las pacientes anovuladoras hay una producción contínua de E₂ y por ausencia de la formación del cuerpo lúteo falta de secreción de P₄, la cual podría dar lugar según Fraser a un aumento de la secreción de prostaciclina de las células endoteliales capilares del endometrio y el exceso de prostaciclina podría contribuir  a la metrorragia al aumentar la vasodilatación local y disminuir la agregación plaquetaria.

Con respecto a la HUD por alteración en factores intrínsecos del endometrio tenemos:

1.- Morfología Vascular Anormal.

2.- Defectos de coagulación locales:

          * fibrinolisis aumentada

          * secreción de heparina

          * síntesis de prostaciclina

          * anomalías plaquetarias

3.- Anomalías en la función y numero de lisosomas.

4.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico.

          * secreción de prostaciclina

          * secreción de PGE2.

          * posible alteración de los leucotrienos.

5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas.

          * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos.

          * alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas

6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz.

DIANOSTICO

Se considera un diagnóstico de exclusión luego de evaluar y descartar otras posibles causas orgánicas.

Se debe realizar una completa evaluación que incluya:

-                            HISTORIA CLÍNICA: haciendo énfasis en la anamnesis menstrual, obstétrica, métodos de anticoncepción y síntomas ginecológicos y generales como mareos, palpitaciones, cefalea, etc.

-                            EXAMEN FÍSICO: GENERAL: Precisar cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutáneo mucosa.  GINECOLOGICO: Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo, características uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patología pélvica concomitante.

-                           LABORATORIO: Hepatología Completa (específicamente Hb. y Hto.), Perfil de coagulación, Gonadotrofina Coriónica humana, progesterona sérica. Otros a definir según anamnesis y examen físico: Función hepática, renal, prolactina sérica, perfil tiroideo, etc.

-                            IMAGENOLOGÍA:

             Ultrasonido Pélvico:

          Tanto vía transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patología orgánica tal como miomas, pólipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectópico, ovarios de aspecto multifolicular (poliquístico). 

            Sonohisterosalpingografía:

          Método complementario del ultrasonido que permite evaluar patología endocavitaria (mioma submucosos vs. pólipos).

             Histerosalpingografía:            Método radiológico que permite igualmente la evaluación de patología orgánica como miomas y pólipos a nivel uterino endocavitario.   Histeroscopia: Método diagnostico que permite la evaluación directa de la cavidad uterina, permitiendo no solo su visualización sino también la toma de muestras de las zonas mas significativas para el diagnostico.

-                            BIOPSIA ENDOMETRIAL: Permite el diagnóstico definitivo de anovulación y el descarte de patología orgánica endometrial como cáncer o poliposis.

DIANOSTICO DIFERENCIAL

- Embarazo:   tanto intrauterino como ectópico u heterotópico.

- Patología orgánica benigna:   Miomas, Pólipos, lesiones ulceradas en cuello o vagina.

- Patología infecciosa:  Endometritis crónica, Cervicitis, Vulvovaginitis severas asociadas a erosiones.

- Patología maligna: Cáncer de endometrio, Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer de Vagina o vulva

- Cuerpos Extraños: a nivel de vagina o en cuerpo uterino (como Dispositivos intrauterinos traslocados).

- Alteraciones endocrinas:  Hiper e Hipotiroidismo, Sdme. De Cushing, Obesidad mórbida, Hiperprolactinemia, etc.

- Alteraciones Hepáticas y Renales: Por alteración del metabolismo o excreción hormonal, aumentando niveles de estrógenos circulantes, y en caso de la insuficiencia hepática se agrega el déficit en la síntesis de factores de coagulación.

- Discrasias sanguíneas: Alteraciones en la función plaquetaria o en su numero como en la Púrpura trombocitopénica, el dengue hemorrágico, alteración en los factores de la coagulación, como en la enfermedad de Von Willebrand; y otras enfermedades como la leucemia.

- Medicamentosa:  Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales, algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores encargados de la secreción de hormonas hipotalámicas.

TRATAMIENTO:

Posterior a la completa evaluación y diagnóstico de la paciente se definirá el manejo a realizar de la misma, el cual puede ser ambulatorio u hospitalario, ya que según el estado general en el que consulta esta, la terapia a realizar puede ser de tipo médico o quirúrgico.   Mayormente el tratamiento se realiza de forma ambulatoria, e idealmente debe iniciarse el tratamiento médico y solo si este no logra yugular el sangrado o cuando por el compromiso del estado general de la paciente se requiera acelerar la obtención de hemostasia, se realizará el tratamiento quirúrgico.

–       MEDICO: Como se comentó anteriormente debe ser el tratamiento de primera línea en la HUD, instaurando un ciclo artificial por un lapso de 21 días, con el objetivo de lograr la hemostasia y disponer de un compás de espera que permita obtener los resultados de los estudios practicados, tal como la histología por la biopsia de endometrio, a fin de llegar al diagnóstico definitivo y en base a este, el tratamiento óptimo a instaurar.

* ESTRÓGENOS: Constituyen la piedra angular del tratamiento en la gran mayoría de los casos, específicamente en los casos en que la alteración es originada por anovulación, en donde según la fisiopatología hay un déficit relativo en los niveles de estrógenos.   Ellos inducen la proliferación endometrial, mecanismo por el cual logran el cese del sangrado, además favorecen la coagulación al incrementar los niveles de fibrinógeno, factores de coagulación, agregación plaquetaria y disminución de la permeabilidad capilar; también se ha indicado  que podrían jugar algún papel en la constricción de las arteriolas espirales, debido a que estas poseen receptores estrogénicos y carecen de receptores de progesterona.   Existen diferentes tipos de estrógenos y presentaciones a utilizar, pero lo más frecuentemente utilizado son los estrógenos equinos conjugados (Premarin^®), el cual se dispone en algunos países en preparados parenterales y en otros sólo tópicos y orales, siendo preferido estos últimos con una dosis “hemostática” mínima inicial de 5 mg/día a duplicar a  las 48 hrs. si no ha cedido el sangrado, divididas BID, TID ó QID, por ciclo de 21 días, mantenido a los niveles con los que se logro hemostasia durante dicho período, o según otros autores disminuida a la dosis de 1,25 mg/día en forma progresiva, criticada esta posología por producir nuevamente  un déficit relativo de estrógenos y asociarse a si a recidiva del sangrado durante el ciclo de tratamiento.    Dicho ciclo de tratamiento estrogénico debe combinarse con el uso de Progestágenos en su segunda fase.

* PROGESTÁGENOS: Tienen un efecto antiestrogénico, al inhibir la unión al receptor estrogénico y inducir la conversión de Estradiol a Estrona, al activar la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa en las células endometriales.    Se utiliza en las pacientes anovuladoras crónicas que no mantienen vida sexual, en la segunda fase del ciclo para convertir en secretor el endometrio, (donde debe utilizarse por lo menos 12 días para garantizar un efecto protector antagónico a los estrógenos), pero en aquellas que presentan un episodio de HUD no debe ser utilizado de forma exclusiva, sino en asociación a los estrógenos, los últimos 10 días del ciclo artificial, tiempo suficiente para convertir en secretor el endometrio.  

Se cuentan con diferentes tipos de progestágenos y presentaciones:

     - Progesterona natural: Progesterona micronizada (Utrogestan^® cápsulas de 100 mg) a dosis de 200-300 mg VO OD por últimos 10 días del ciclo artificial, o Progesterona oleosa en dosis de 25-50 mg/dia IM. en igual posología.

     - Progesterona sintética: Acetato de Medroxiprogesterona (Provera^®, Farlutal^®, Cycrin^® en Tab. de 2.5, 5 y 10 mg) a dosis de 10 mg VO OD x últimos 10 días del ciclo artificial.   Los  preparados de depósito por la vía parenteral no es utilizada para la HUD por llegar a mantener un efecto de hasta 6 meses de duración.     La Noretisterona, que además presenta efecto antiandrogénico (Primolut Nor^® Tab. 5 mg) y la Didrogesterona (Duphaston^® Tab. 10 mg) en igual posología.

* PREPARADOS HORMONALES COMBINADOS: Las combinaciones de estrógenos y progestágenos no deben utilizarse en los episodios de HUD, ya que presentan una baja tasa de éxito en el logro de la hemostasia, quedan destinados al uso en las pacientes anovuladoras crónicas que no desean descendencia y mantienen vida sexual.

* AINES: Actúan inhibiendo la enzima Ciclooxigenasa por lo que disminuye los niveles de prostaglandinas, además de competir con la unión de los receptores de estas, reduciendo así el sangrado menstrual en un 20 – 30 %, siendo utilizado solo en los días menstruales.   Los mas utilizados son el Ácido Mefenámico (Ponstan^® Tab. 250 mg. y Grageas 500 mg., Nedran^® Tab. 500 mg.)  en dosis de 500 mg VO c/6 hrs., y  el Naproxen (Apranax^® Tab. De 275 y 550 mg. – Susp. 125 mg/5cc. y Synaprosyn^® Tab. 250 y  500 mg. En dosis de 500 – 1000 mg/día  VO divididos en 2 tomas.

Antifibrinolíticos

Análogos de GnRH

Danazol

Clomifeno

Raloxifeno

–       QUIRURGICO:

Dilatación y Curetaje   

Ablación endometrial

Histerectomía

BBLIOGRAFIA:

1)                               Snidjers R, Nicolaides K. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects.  In Nicolaides, K (ed.) Frontiers in fetal medicine series.  The Parthenon Publishing Group.  London, 1996.

2)                               Nicolaides K.Snidjers R, Gosden C et al. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities.  Lancet Vol. 340: Sep. 19, 1992.

3)                               Bencerraf B.  Sonographic Diagnosis of Syndromes of The fetus.  In Sonography in Obstetrics an Gynecology.  Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R (eds.).  Appleton & Lange, Fifth edition, 1996..

4)                               Martínez JM, Echevarría M, Borrell A, Puerto B, Ojuel J, Fortuny A. Fetal heart rate and nuchal translucency in detecting chromosomal abnormalities other than Down syndrome. Obstet Gynecol 1998;92(1):68-71.

5)                               Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J 1992;304:867-9.

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8)                               Parra J, Salamero F. Indicadores Ecograficos de Cromosomopatia. In Bajo Arenas J. (ed.) Ultrasonografia Obstetrica.  Marban, 1998; 117-37.