INTRODUCCION

          La concepción de un descendiente representa para una pareja una de las mas grandes satisfacciones en su vida, pero a su vez, su adecuado desarrollo durante el embarazo implica una de las mayores angustias y preocupaciones en los padres, situación representada frecuentemente con la frase “DOCTOR, VIENE SANO MI BEBE”, por lo que en dicha preocupación también participan los integrantes del equipo de salud.            Por ello uno de los puntos importantes en los cuidados prenatales lo constituye la identificación de la población en riesgo de presentar defectos o anomalías congénitas.     Desafortunadamente, solo en un 3 % de los embarazos con alteraciones cromosómicas se presentan factores de riesgo elevado, como el antecedente de traslocación balanceada en los padres o de defectos congénitos en embarazos previos.

            Debido a ello se a intentado aplicar diferentes métodos invasivos que determinen la existencia de este tipo de alteraciones, pero esto es aplicable solo  a la población de riesgo por las posibles complicaciones y su costo elevado, tal como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales a las pacientes gestantes de edad avanzada, logrando establecer solo un 30% de la población que presenta un embarazo con anomalías congénitas.            Por ello se ha practicado métodos no invasivos a la población de bajo riesgo, la cual a pesar de tener una menor incidencia de alteraciones cromosómicas, aporta el mayor número de las mismas (70%), debido al mayor número de gestaciones que genera, tal como el uso de marcadores séricos maternos, triple prueba o tri-test, con lo cual alcanzaríamos a identificar cerca de un 50%.

            En vista de que aún existe un gran número de casos no identificables, se ha asociado desde finales de los años 80, el uso de los marcadores ecográficos de cromosomopatías, alcanzando niveles de detección hasta del 60%, al detectar una o más anomalías en aproximadamente el 90% de los fetos con trisomía 13, 80 % de los fetos con trisomía 18 y en más del 50% de los fetos con trisomía 21.

            En la clínica practica, casi todas las anomalías cromosómicas importantes comparten cuatro características principales:

            1.- Rasgos faciales y craneales.

            2.- Retraso mental.

            3.- Anomalías en la estructura física, como alteraciones cardíacas.

            4.- Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

            Siendo identificables mediante el estudio ultrasonográfico las anomalías estructurales mayores y la RCIU, los cuales sirven como señal de alarma para identificar las pacientes en las cuales amerita la realización de un estudio invasivo que determine la presencia de Alteraciones Cromosómicas.

DESPISTAJE ECOGRÁFICO DE CROMOSOMOPATÍAS: 

          La realización de un estudio ecográfico detallado puede identificar la población susceptible de presentar anomalías cromosómicas gracias a la estrecha asociación con la presencia de malformaciones estructurales, justificando la realización de un estudio invasivo que determine la presencia de un cariotipo anormal.    Al plantearse la ecografía como un método de despistaje o screening, es necesario el realizar durante la exploración una revisión sistemática de la anatomía fetal en la búsqueda de los marcadores ecográficos.

Estos han sido divididos en Marcadores mayores y menores, siendo los primeros la translucencia nucal (10-14 sem), el pliegue nucal (15-22 sem) y anomalías estructurales mayores.

Los marcadores ecográficos menores, aunque con mayor frecuencia se observen en fetos con aneuploidía, también pueden ser observados en fetos normales por lo que su aplicación aislada en estrategias de cribado poblacional no parece oportuna.           Entre estos se cuentan el fémur o húmero cortos, la pielectasia, las calcificaciones del músculo papilar cardiaco, el intestino hiperecogénico, la hipoplasia de la falange media del quinto dedo, la amplitud del ángulo iliaco y los quistes de plexos coroideos (únicamente para la trisomía 18).

En un intento de optimizar estos marcadores se ha sugerido la utilización de un índice que recoge una determinada puntuación por la presencia de distintos marcadores incluyendo los mayores y menores (Benacerraf y cols. 1994; Benacerraf, 2000).          En la práctica, si se encuentra uno o más de los marcadores mayores o dos o más de los menores se considera indicación de amniocentesis.         Con esta conducta en gestantes de bajo riesgo es posible, en opinión de los autores, identificar el 73% de SD y el 85% de trisomías 18, seleccionando el 4% de fetos no afectos (falsos positivos).           Para optimizar la sensibilidad a costa de menor especificidad, en pacientes de edad avanzada consideran utilizar sólo la presencia de un marcador menor (Nadel y cols. 1995; Bromley y cols. 1999).

 DESPISTAJE ECOGRAFICO ENTRE LAS SEMANAS 10 y 14.

          Durante el primer trimestre los marcadores de aneuploidía que pueden detectarse mediante la ecografía son el aumento del grosor de la translucencia nucal y las malformaciones estructurales.       Whitlow y Economides comprobaron que la visualización completa de la anatomía fetal esta relacionada directamente con la edad gestacional, alcanzando el 98% de los casos a la semana 13, y observaron que un 10% de los estudio realizados antes de la semana 12 debían repetirse, por lo que se estima como Edad Gestacional ideal para el estudio la semana 13.

          Translucencia nucal:

          La asociación entre el aumento del grosor de la translucencia nucal y aneuploidía fue descrita por Bronshtein en 1989 y desde entonces series importantes lo confirman como el marcador ecográfico mas sensible y específico disponible, con una sensibilidad del 77% y 5% de falsos positivos.

          Consiste en la medición del grosor del espacio econegativo, ecolúcido o sonolucente, entre la piel y el tejido blando subcutáneo a nivel de la región cervical, que según los criterios establecidos en THE FETAL MEDICINE FOUNDATION por el grupo del King’s College (Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11:258-61), debe ser medido a partir de un corte sagital vía transabdominal o transvaginal, con el feto en posición neutra, ya que tanto la flexión como la hiperextensión del cuello pueden modificar la real medida.   La ampliación de la imagen debe ser aquella que permita diferenciar incrementos de distancia de 0,1 mm.   Dado que el amnios es una fina membrana próxima al feto debe evitarse la confusión con el contorno fetal mediante movimientos en el abdomen materno o haciendo toser a la paciente.        Los calipers se colocan en los márgenes que delimitan el espacio anecogénico (dentro-dentro) entre la piel y el tejido blando que precede a la columna cervical.        Se realizan varias mediciones tomándose como válida la mayor de ellas.

Se ha tomado como alterado este parámetro cuando se determinan valores iguales o superiores a 3 mm, pero actualmente se ha comprobado que el espesor aumenta con la edad gestacional, por lo que se considera esencial determinar la longitud cráneo-caudal y usar este valor de referencia para que determine si la translucencia nucal esta incrementada, situando el límite alto en el percentil 95 correspondiente.     Los limites del LCR para realizar la medición de la translucencia nucal se ubican entre 45 y 84 mm.

          La presencia de este marcador se ha asociado a una expresión fenotípica de las trisomías, triploidías y el Síndrome de Turner, así como una fuerte asociación a las cardiopatías; este no evoluciona a edema nucal ni hidrops generalizado y habitualmente desaparece durante el 2do. Trimestre antes de la semana 20, incluso en fetos con cromosomopatías.   No existe una explicación plenamente satisfactoria para la colección líquida en la zona nucal en fetos con cromosomopatías. Una explicación parcial sería la presencia de cardiopatías que aparecen tanto en fetos cromosómicamente normales como en aneuploidías, siendo relativamente frecuente en estos últimos.    Los fetos que se demuestran cromosómicamente normales luego de realizarles el cariotipo presentan una mayor incidencia de malformaciones (4%) con respecto al resto de la población no seleccionada (Reynders y cols.1997; Devine y cols. 1999; Brady y cols. 1998).

          La principales ventajas de este marcador es que constituye un método muy útil para identificar fetos de alto riesgo en embarazos múltiples, en los cuales no son aplicables otros métodos como los marcadores séricos maternos, y este marcador ecográfico mantiene los mismos valores de referencia y presenta la misma efectividad que en la gestación única.

            Malformaciones estructurales fetales:

          Se considera que cualquier anomalía estructural puede asociarse a una anomalía cromosómica, justificando ofrecer la opción del estudio del cariotipo.     Actualmente se acepta que no es posible detectar todas las anomalías, pero que de hacerlo, el inicio precoz de la misma se puede asociar a la presencia de múltiples malformaciones, lo que a su vez representa una alta capacidad para detectar las anomalías mas severas como las trisomías 13 y 18, y las triploidías, considerando que más del 90% de ellas presentan malformaciones que se manifiestan desde el punto de vista ecográfico.

          Entre las posibles malformaciones a detectar encontramos el onfalocele, la holoprosencefalia, hidrocefalia, problemas obstructivos urinario con mega-vejiga, restricción del crecimiento de inicio precoz, cardiopatías congénitas y muchas otras.

DESPISTAJE ECOGRAFICO ENTRE LAS SEMANAS 15 y 22.

          En 1985 fue descrito el pliegue nucal (Benacerraf y col. 1985) como marcador de aneuploidia fetal en el segundo trimestre y que consistía en medir el grosor del tejido subcutáneo a nivel de la nuca. Este marcador mostró una sensibilidad del 40% para un índice de falsos positivos inferior al 1% y su presencia indicaba un riesgo (L.R o likelihood ratio) 18.6 veces mayor que el riesgo únicamente basado en la edad materna

Marcadores hemodinámicos:

Con la introducción más reciente del Doppler se han demostrado algunos cambios hemodinámicos asociados a determinadas aneuploidías fetales, particularmente a las trisomías autosómicas más severas, al S. de Turner y a la triploidía. Las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (Hyett y cols. 1996; Martínez y cols. 1998) se han explicado por alteraciones en el desarrollo neurológico embrionario con desequilibrio en la regulación simpática y parasimpática, por presencia de cardiopatías subyacentes o manifestación inicial de insuficiencia cardiaca.

Igualmente se ha descrito la asociación de aumento de resistencia en la arteria umbilical evaluado por el índice de pulsatilidad (IPAU), con aumentos significativos en presencia de cromosomopatías, particularmente trisomías autosómicas (Martínez y cols. 1996; Comas y cols. 1997).

Más recientemente se han descrito las alteraciones del flujo en el ductus venoso, comunicación vascular directa que lleva sangre oxigenada desde la vena umbilical a la aurícula derecha y, por el foramen oval, a las cavidades izquierdas. Este flujo puede verse alterado por diversos mecanismos (fallo cardiaco, compresión mediastínica, desarrollo anormal del drenaje linfático, etc.) y se encuentra asociado a un 90% de los fetos trisómicos pero sólo en el 3% de fetos euploides previamente seleccionados por una TN normal, es decir una tasa aceptable de falsos positivos (Borrell y cols. 1997; Matias y cols. 1998).

Aunque estos marcadores hemodinámicos tienen un valor indudable, su aplicación es más compleja, requieren mayor tiempo, experiencia y recursos tecnológicos y por ello no parece que pueden contemplarse todavía para su implementación rutinaria en estrategias de cribado poblacional.

BBLIOGRAFIA:

1)                               Snidjers R, Nicolaides K. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects.  In Nicolaides, K (ed.) Frontiers in fetal medicine series.  The Parthenon Publishing Group.  London, 1996.

2)                               Nicolaides K.Snidjers R, Gosden C et al. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities.  Lancet Vol. 340: Sep. 19, 1992.

3)                               Bencerraf B.  Sonographic Diagnosis of Syndromes of The fetus.  In Sonography in Obstetrics an Gynecology.  Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R (eds.).  Appleton & Lange, Fifth edition, 1996..

4)                               Martínez JM, Echevarría M, Borrell A, Puerto B, Ojuel J, Fortuny A. Fetal heart rate and nuchal translucency in detecting chromosomal abnormalities other than Down syndrome. Obstet Gynecol 1998;92(1):68-71.

5)                               Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J 1992;304:867-9.

6)                               Puerto B, Martinez J. Sonographic and haemodynamic Screening of aneuploidies.  In Pellicer A, Simon C. (eds.) Prenatal Diagnosis. Cuadernos de medicina reproductiva. Panamericana. Vol 7. N° 1, 2001:79-101.

7)                               Gross S, Bombard A. Muestreo del feto aneuploide. In Perry K, Roberts W. Uso de la ultrasonografia en la practica obstetrica General. Clin Obstet Gynecol 1998; 3:547-67.

8)                               Parra J, Salamero F. Indicadores Ecograficos de Cromosomopatia. In Bajo Arenas J. (ed.) Ultrasonografia Obstetrica.  Marban, 1998; 117-37.